根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告好調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十四條的規(guī)定，現(xiàn)將恩平市基隆礦業(yè)有限公司“5·16”山體滑坡安全事故情況公開如下：

　　2017年5月16日11時許，恩平市基隆礦業(yè)有限公司（以下簡稱“基隆公司”）采礦區(qū)5＃拐點(diǎn)附近發(fā)生一起山體滑坡事故，造成廣東省新興縣籍工人黃某死亡。

　　5月16日16時20分左右，市安監(jiān)局接到市110指揮中心電話關(guān)于該事故的報(bào)告后，局黨組高度重視。黨組書記、局長陳健寧同志帶領(lǐng)局領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)股室同志迅速趕赴事故單位，深入了解核實(shí)，并會同那吉鎮(zhèn)政府、公安等部門單位相關(guān)人員開展事故初步調(diào)查和善后處置工作。對事故現(xiàn)場進(jìn)行初步的原因分析和危險性評估。同時，對事故現(xiàn)場采取警戒封閉，杜絕發(fā)生二次事故。5月17日，省安監(jiān)局組織專家組會同江門市安監(jiān)局對基隆公司“5·16”生產(chǎn)安全事故進(jìn)行現(xiàn)場勘查和原因分析，要求江門市安委辦對基隆公司“5·16”生產(chǎn)安全事故實(shí)行掛牌督辦。當(dāng)天下午，江門市安監(jiān)局就該事故在我市召開江門市非煤礦山安全事故現(xiàn)場會。5月18日，市政府按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，成立了恩平市基隆礦業(yè)有限公司“5·16”事故調(diào)查和處理工作組，開展事故調(diào)查處理工作。調(diào)查通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查明了事故原因，分清了事故責(zé)任，并提出了對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范措施。

　　一、事故企業(yè)概況

　　恩平市基隆礦業(yè)有限公司成立于2008年9月，現(xiàn)有員工約40人，上年度總產(chǎn)值約215萬元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　5月14～15日，基隆公司白馬坑礦區(qū)及其周邊連降大雨，16日早上天氣轉(zhuǎn)晴。當(dāng)天上午8時，基隆公司安排全體采礦工、打炮工、鉤機(jī)操作工進(jìn)行種樹復(fù)綠。8時30分左右，工人們到達(dá)指定地點(diǎn)等候樹苗。樹苗送到后，工人們便上山種樹。10時20分左右，潛孔鉆機(jī)（以下稱炮機(jī)）操作工黃某知道炮機(jī)有故障，出于對正常采礦作業(yè)的考慮，便請示管理員曾某去維修炮機(jī)。曾同意后，黃去維修炮機(jī)。中午11時許，黃在駕駛炮機(jī)回維修平臺途中，恰遇山體滑坡。這時，譚某（管理人員）剛好在事故現(xiàn)場附近，發(fā)現(xiàn)礦區(qū)5＃拐點(diǎn)附近山體滑坡，于是，他一邊跑一邊大聲呼叫“塌方啦！”但炮機(jī)司機(jī)沒有及時反應(yīng)，滑坡的山體土方瞬間將炮機(jī)和黃某埋沒。譚某便大叫附近種樹的工人前來救援。工人們有的用手扒土，有的用鋤頭挖土施救。同時，公司又立即安排1臺鉤機(jī)趕赴現(xiàn)場挖土救援。約11時15分，基隆公司實(shí)際出資人譚某接到公司管理員譚某的電話報(bào)告后，要求譚某立即組織力量全力搶救，盡快將傷者挖出來和做人工呼吸，并打電話120求救援。11時30分左右，那吉鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，迅速展開搶救。但由于黃某傷情嚴(yán)重，經(jīng)救治無效于11時45分死亡。后經(jīng)市公安局刑偵法醫(yī)尸檢鑒定，黃某為窒息死亡。

　　三、事故原因分析

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的調(diào)查分析，造成這次事故的原因主要有以下幾方面：

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　　1. 礦區(qū)一帶在14～15日連續(xù)兩天連降大暴雨（據(jù)我市氣象部門提供的證明材料反映，5月14~15日兩天錄得基隆礦業(yè)有限公司附近的累積降雨量為62.7毫米）。而礦區(qū)邊坡無植被，土質(zhì)疏松，吸水性強(qiáng)，負(fù)荷加重。在降雨停止時，山體土壤收縮，土質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂變化而發(fā)生山體滑坡。這是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

　　2. 炮機(jī)操作工安全意識淡薄，在未確認(rèn)安全的情況下進(jìn)入危險區(qū)作業(yè)。同時，工人沒有嚴(yán)格執(zhí)行《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)十條規(guī)定》和公司的安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度。這是導(dǎo)致本次事故的直接原因之一。

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　　1. 企業(yè)管理不到位。發(fā)生事故的現(xiàn)場礦區(qū)邊坡無植被，土質(zhì)疏松，但企業(yè)沒有認(rèn)真落實(shí)好安全生產(chǎn)檢查制度。安全情況不明，防范措施不足，客觀上形成了事故隱患，但未引起基隆公司管理層的高度重視，仍然同意工人進(jìn)入安全情況不明的區(qū)域作業(yè)。同時，基隆公司沒有把“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針貫穿于安全生產(chǎn)工作的全過程，不重視隱患排查，日常巡查缺失，不注重抓事故源頭的預(yù)防，隱患整改不力。這是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。

　　2. 安全監(jiān)護(hù)不到位。企業(yè)沒有嚴(yán)格執(zhí)行非煤礦山崗位作業(yè)監(jiān)護(hù)制度，沒有安排工人在炮機(jī)維修作業(yè)時進(jìn)行監(jiān)護(hù)并指揮安全作業(yè)。當(dāng)發(fā)生突發(fā)性險情時，現(xiàn)場其他工人無法立即發(fā)出指令引導(dǎo)炮機(jī)維修人員到安全地方。這是造成這次事故的間接原因之一。

　　3. 安全教育培訓(xùn)不到位。作為露天采礦企業(yè)，其礦采工、炮機(jī)操作工涉及的專業(yè)、技能知識比較強(qiáng)，但企業(yè)安全生產(chǎn)“三級”教育培訓(xùn)留于形式，缺乏崗位技能針對性培訓(xùn)。事故發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查取證，死者文化素質(zhì)低，雖然是一名熟練的炮工兼炮機(jī)維修工，但未發(fā)現(xiàn)他受過系統(tǒng)的安全知識教育培訓(xùn)。死者自我安全防范意識不強(qiáng)，盲目作業(yè)。這是發(fā)生事故的間接原因之一。

　　四、事故性質(zhì)與責(zé)任處理

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　　根據(jù)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證認(rèn)定，恩平市基隆礦業(yè)有限公司“5·16”山體滑坡事故，是一起因自然災(zāi)害導(dǎo)致，企業(yè)安全監(jiān)管不到位、違反相關(guān)管理規(guī)定，工人安全意識淡薄和安全培訓(xùn)教育不到位所造成的一般等級生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　?。ǘ┴?zé)任處理。根據(jù)市政府對《恩平市基隆礦業(yè)有限公司“5·16”山體滑坡安全事故的調(diào)查和處理報(bào)告》的批復(fù)意見，市安監(jiān)局給予恩平市基隆礦業(yè)有限公司處貳拾萬元以上伍拾萬元以下罰款的行政處罰。

　　五、整改措施

　　基隆公司“5·16”山體滑坡事故教訓(xùn)是深刻的，也充分暴露了企業(yè)安全生產(chǎn)管理的薄弱環(huán)節(jié)、制度執(zhí)行力的不足和安全教育培訓(xùn)不到位。因此，企業(yè)及有關(guān)部門必須引起警醒和高度重視，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，強(qiáng)化日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，落實(shí)隱患整改措施，遏制同類事故的發(fā)生。

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　　1. 迅速召開本單位全體員工大會，通報(bào)“5·16”生產(chǎn)安全事故的經(jīng)過和剖析原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。督促工人嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)安全檢查制度，強(qiáng)化日常安全巡查，建立健全完善的隱患排查整治工作制度。嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度；嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識。切實(shí)加強(qiáng)安全管理人員的領(lǐng)導(dǎo)和管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，做好安全生產(chǎn)工作；落實(shí)事故預(yù)防措施，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平；加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，遵章操作，杜絕違章行為，避免同類事故的再發(fā)生。

　　2. 以企業(yè)為單位，組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患；健全完善各項(xiàng)安全規(guī)章制度，建立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理長效機(jī)制，及時糾正冒險作業(yè)行為；經(jīng)常開展日常安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場巡查；加大安全投入，有針對性地整治不利于現(xiàn)場安全和不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的層級、邊坡。

　　3. 扎實(shí)開展安全知識教育培訓(xùn)。按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國家安監(jiān)總3號令）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善“三級”教育培訓(xùn)和考核制度，落實(shí)新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等安全知識、操作技能培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能；完善生產(chǎn)班組班前班后會制度，突出安全生產(chǎn)工作的重要性和必要性，并做好記錄。

　　4. 切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理。按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定和非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的要求，全面落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任；落實(shí)各級管理人員的崗位職責(zé)，突出建立健全完善的“責(zé)任清單、免責(zé)清單”；對沒有按要求設(shè)置安全警示標(biāo)志的危險部位、危險邊坡，一律按要求落實(shí)整改。

　　5. 強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場安全條件確認(rèn)。委托有相關(guān)資質(zhì)的安全評價公司，對全公司進(jìn)行一次事故后安全現(xiàn)狀評價，并按照評價公司列出的隱患清單，按要求逐項(xiàng)落實(shí)整改，確保安全生產(chǎn)條件符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

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　　據(jù)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)屬地政府和各職能監(jiān)管部門監(jiān)管不到位和失職、失察過失。但是，要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范同類事故的再發(fā)生。那吉鎮(zhèn)政府要將本次事故通報(bào)全鎮(zhèn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，落實(shí)生產(chǎn)安全事故防范措施，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)的安全。市安監(jiān)局要對全市所有非煤礦山企業(yè)實(shí)行停產(chǎn)整頓，按照“誰許可、誰負(fù)責(zé)” 的要求，強(qiáng)化日常監(jiān)管，督促企業(yè)健全“一企一冊、一隱患一檔案” 制度，切實(shí)做到“底子清，心里明”，狠抓隱患整改，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。市國土資源局要針對本次事故暴露的新問題，結(jié)合行業(yè)監(jiān)管職能，組織開展一次全市性的非煤礦山大檢查。對存在隱患拒不改正的企業(yè)，要采取有力的行政手段，予以上限處罰和吊銷其采礦許可證。

　　恩平市安全生產(chǎn)委員會辦公室

　　2017年8月8日